Нейринома слухового нерва является доброкачественной опухолью, которая зарождается в оболочке покрытия восьмого черепного нерва (преддверно-улитковый). Этот нерв особой чувствительности состоит из двух нервов: собственно слухового нерва, ответственного за передачу слуховых импульсов и вестибулярного, отвечающего за равновесие. В свою очередь вестибулярный нерв состоит из верхней ветви, проходящей вблизи от лицевого нерва и нижней ветви, приходящей вблизи от собственно слухового нерва. Этот последний рождается из раковины (кохлеа), в то время как верхняя и нижняя ветвь вестибулярного нерва рождаются из органов, отвечающих за равновесие (преддверие внутреннего уха, полукружные каналы,utriculus и sacculus). 4 вышеназванных нерва (2 вестибулярных, один слуховой или улиточный и лицевой) проходят через маленький костный проход (внутренний слуховой проход) на протяжении 1 см. и потом входят в мозжечково-мостовой угол и доходят до ствола головного мозга, той части мозга, откуда берут начало черепные нервы. Как уже было сказано, также и седьмой черепной нерв или лицевой нерв, ответственный за движение гомолатеральной половины лица, проходит через этот канал вместе с важными кровяными сосудами.
Нейринома VIII нерва (ошибочно называющегося слуховым) рождается из оболочки покрытия одного из двух вестибулярных нервов ( в более чем 70% случаев нижнего), обычно внутри этого костного канала.
В том, что касается хирургического лечения такого новообразования, используется техника микрохирургии, т.е. такая хирургическая техника, в которой при оперировании применяется операционный микроскоп. Микрохирургия предполагает очень точные и тщательно выверенные движения, с использованием особо специализированных инструментов. Глубокое знание микрохирургической анатомии и постоянные тренировки (и на пациентах, и на анатомических препаратах) позволяют получить прекрасные результаты в том, что касается удаления опухолей и избежания возникновения осложнений.
В центрах, имеющих средне-высокий опыт работы в данной области, процент хирургической смертности практически сводится к нулю, и в тех редких случаях, когда пациент умирает, речь идет о нейриномах большого объема, плотно прилегающих к стволу головного мозга и/или с гидроцефалией. В том, что касается возможных осложнений в результате этого хирургического вмешательства, мне кажется уместным говорить о них дифференцированным образом, по отношению к размерам нейриномы, ее продолжительности и близости к стволу головного мозга.
1. Маленькие интраканаликулярные нейриномы (меньше одного сантиметра) при полном или частичном сохранении слуха представляют собой наилучшую ситуацию для их тотального удаления и сохранения лицевого и слухового нервов. В любом случае может быть разумным подход «подождем-посмотрим» (wait & see), совмещенный с клиническим осмотром и магнитно-резонансной томографией каждые 6-12 месяцев. В случаях полной потери слуха выжидательный подход еще более показан, хирургическое решение проблемы оставляется для тех случаев, в которых опухоль имеет тенденцию роста, выявляемую по время запланированных магнитно-резонансных контролей. В том, что касается хирургического пути, используемого для удаления, на пациентах с сохраненным слухом, предпочитается ретросигмовидный метод, в то время для пациентов с отсутствием слуха лучшим путем является трансмастоидный и транслабиринтный метод, не открывающий череп. Хотя этот второй путь всегда находился в компетенции отоларингологов, некоторые нейрохирурги (включая и меня) в последние годы получили опыт удаления опухоли при помощи обоих методов.
2. Интра-экстраканаликулярные нейриномы (в мозжечково-мостовом углу) размером меньше 2 см, со слухом полностью или частично сохраненным, лечатся при помощи ретросигмовидного метода. Возможность спасти лицевой нерв – >90%, хотя у 1/3 пациентов может наблюдаться временный парез нерва, проходящий через 3-6 месяцев (речь идет не только моем личном опыте, но и об опыте таких великих хирургов как Фукушима, Самии и другие). Возможность сохранения слуха около 50%, эта возможность уменьшается в обратной пропорции по отношению к размерам новообразования. Если присутствует феномен шумов в ушах (tinnitus), это значит, что практически невозможно спасти нерв и даже предпочтительно разрезать его, чтобы избежать присутствия такого рода явлений после операции, даже при отсутствии слуха. Трудности, с которыми сталкиваются, чтобы спасти улиточный нерв, связаны, как уже было сказано, с тем, что нейринома возникает в более 70% случаев в нижней ветви вестибулярного нерва, идущего в тесном контакте со слуховым нервом, который может поэтому первым и пострадать. В 20-25% случаев нейринома возникает в верхней ветви вестибулярного нерва, в тесном контакте с лицевым нервом. В этих случаях действительно очень трудно избежать временных или постоянных повреждений лицевого нерва, полностью задействованного опухолью. Когда тотальное удаление приводит к высокому риску постоянного повреждения лицевого нерва, можно, договорившись с пациентом и получив его информированное согласие, оставить маленький фрагмент опухолевой капсулы на нерве и отслеживать его эволюцию при помощи проведения периодических магнитно-резонансных томографий. Таканори Фукушима, большой специалист международного уровня в этой области, сообщает, что прибегает к этой стратегии в 30% случаев. В случаях пациентов с полной потерей слуха предпочитается использовать экстракраниальный транслабиритный путь. Тоже в этих ситуациях процент возможного повреждения лицевого нерва соответствует всему вышесказанному.
3. У пациентов с нейриномами диаметром >2 – 2.5 см. в большинстве случаев является практически невозможным спасти слуховой нерв. Даже если нерв во многих случаях может сохранить свою целостность, обычно он прекращает функционировать. Возможность сохранения лицевого нерва снижается до 70-80%, в то время как легкий временный парез наблюдается у половины пациентов. Тоже в этих случаях можно решить, в присутствии плотного прилегания опухоли к лицевому нерву, оставить маленький фрагмент нейриномы на нерве и мониторировать его в течении определенного периода. Это нужно делать, так как, естественно, маленький остаток с течением времени может медленно расти. В любом случае, возвращение заболевания возможно, но случается очень редко, потому что во время операции удаляется большая часть васкулярной афферентности новообразования. В случае возможного рецидива опухоли (которая может развиваться в течении многих лет) можно переосмыслить тип хирургического вмешательства.
4. В случае огромных нейрином (более 3 см.) отношения со стволом головного мозга делают процесс удаления (в основном ретросигмовидным путем) очень деликатным, кроме риска повреждения черепных нервов (в этих случаях кроме лицевого и улиточного нерва могут наблюдаться еще в предоперационный период повреждения и тройничного нерва), есть возможность появления проблем ствола головного мозга. У таких пациентов удаление должно быть тщательно продумано и должна быть принята во внимание возможность субтотального удаления, «безопасным» путем.
К этим условиям может присоединиться обструктивное скопление ликвора в полости черепа, которое часто улучшается после операции, но иногда имеет необходимость быть отведенным.
Ссылки:
https://www.youtube.com/watch?
Приложения:
Нейринома слухового нерва