Примитивные внутричерепные опухоли встречаются достаточно редко в Италии: каждый год насчитывается около 10 случаев в расчете на 100.000 жителей. Большинство из них зарождается в питательной и опорной ткани, в которой находятся клетки и нервные волокна (глиомы), в мозговой оболочке (менингиомы) и в миелиновой оболочке внутричерепных нервов (нейриномы). Опухоли мозга не дают метастаз, за исключением очень редких случаев. Биологическая «доброкачественность» некоторых внутричерепных опухолей не всегда соответствует возможности выздоровления. Действительно, в отдельных местах, даже частичное удаление опухоли может быть очень рискованным, как в силу немалого процента смертности, например, в случае поражения зон, прилегающих или находящихся внутри мозгового ствола, так и в силу того, что они приводят к возникновению других патологий, в случаях опухолей, зарождающихся по близости «элоквентных» зон мозга (то есть выражающих точную функцию, например, речевую или двигательную), черепных нервов (зрительный, глазодвигательный, тройничный, лицевой, слуховой, блуждающий нервы и т.д.) и больших артериальных или венозных сосудов жизненной важности.
Глиомы:представляют собой 50% всех внутримозговых опухолей и на 2/3 являются злокачественными. (IV стадия ВОЗ) и астроцитома злокачественная (III стадия ВОЗ) представляют собой почти всю целостность злокачественных глиом, в то время как все остальное количество состоит из астроцитом доброкачественных (I стадия) или низкой степени злокачественности (II стадия). Глиомы, даже если они доброкачественные, имеют тенденцию к инфильтрации в окружающую мозговую ткань, что делает их радикальное удаление особо трудным.

Олигодендроглиома и эпендимома – другие глиальные опухоли – имеют более благополучный прогноз.

 Целью терапии бодрствующей хирургии – awakesurgery (AwS) является удаление как можно большей опухолевой массы в глиомах низкой и высокой стадии, не провоцируя дополнительных и постоянных неврологических повреждений, путем использования техник кортикальной и подкортикальной стимуляции во время операции.

Глиальные полушарные опухоли находятся чаще всего или внутри функциональных кортикальных и подкортикальных зон (чувствительные и моторные пути; зоны речи; дополнительные моторные зоны; внутренняя капсула; венец лучистый; крючковидный пучок – fasciculusuncinatus, и т.д.). Кроме того, надо принимать во внимание большое разнообразие среди отдельных индивидуумов размещения зон речи, что выходит за границы классического разделения на переднюю зону, которая считается ответственной за производство разговорной речи (задняя часть нижней лобовой извилины) и заднюю зону, которая считается ответственной за понимание речи (задняя часть зоны вокруг боковой борозды теменной и височной доли).

Функциональная магнитно-резонансная томография (fMRI) является полезной методикой для идентификации речевых зон, но она не всегда достоверна. Метод AwS позволяет локализовать их распространение в височных долях (средняя и верхняя извилины), задней лобной доле и передней теменной доле, и следовательно, позволяет сохранить эти зоны.

 Предоперационная оценка :

1. Неврологическое состояние: возможное присутствие повреждений, касающихся движения или речи;
2. У пациентов со средней или тяжелой дисфазией «картирование» является невозможным. В этих случаях есть выбор: или не проводить операцию, или выполнить частичную внутреннюю декомпрессию опухоли, или попробовать уменьшить дефицит кортизонными препаратами.
3. Функциональная предоперационная магнитно-резонансная томография.

 На что нужно обращать внимание во время операции :

1. Уложить пациента на операционный стол, положив его голову на подушки так, чтобы ему было удобно, лежа на боку, иметь возможность наблюдать за экраном компьютера;
2. Произвести стандартную интубацию или с использованием ларингальной маски, вводящейся при помощи фиброскопа;
3. Местная анестезия (закрепление головы на фиксирующем устройстве, разрез кожи, открытие мозговой оболочки)

Техника «Картирования»

 Разбудив и экстубировав пациента переходят к технике кортикального картирования:

1.  Картирование двигательной зоны коры головного мозга двухполюсным или однополюсным электродом, подсоединенным к радиочастотному стимулятору от 2 мA до 16 мA: стимулирование нижней зоны центральной борозды определяет реакции на уровне руки и лица;
2. Предоперационное использование антиэпилептических препаратов (АЭП) и мониторинг лица пациента с целью предупреждения фокальных эпилептических двигательных приступов во время операции: в случае таких припадков – орошение холодным раствором Рингера;
3. Идентификация «существенных» речевых зон; зоны в которых стимуляция провоцирует ошибки (2 или 3 вызванные ошибки каждые 3 попытки) являются очень достоверными (p< 0.005);
4. Картирование речевой зоны коры головного мозга: пациент должен называть показываемые ему на экране компьютера предметы, которые меняются каждые 4 секунды, стимуляция и контроль производятся 2 или 3 раза, маркируя зоны хлопчато-бумажными квадратиками;
5. Идентификация зоны Брока: во время стимуляции наблюдается остановка в произношении чисел в прогрессивном порядке при отсутствии ротоглоточных движений («speecharrest»). Обычно эта зона находится сразу перед двигательной зоной лица;
6. Идентификация хотя бы одной «существенной» зоны речи необходима для получения достоверных результатов;
7. Обычно идентифицируются маленькие фокальные зоны (1-2 см² ), как минимум, одна на нижне-заднем лобовом уровне и одна или две на уровне височной доли доминирующего полушария, часто с резкоочерченными границами;
8. Важнейшим фактором, позволяющим предупредить послеоперационные недостатки и сохранить речь в ее целостности в течении как можно более длительного периода, является расстояние между краем разреза и картированной зоной речи: правило «спасительного сантиметра» указывает на то, что пациент подвергается наибольшему риску постоянного повреждения речевой функции в случае, если приближаются как минимум на один сантиметр к идентифицированной зоне;
9. Кроме того, является важным сохранение мозговой васкуляризации;
10. После начала удаления опухоли также нисходящие двигательные пути и восходящие пути чувствительности могут быть идентифицированы теми же параметрами стимуляции;
11. Двигательные и чувствительные пути, а так же проводящие пути речи могут прослеживаться и на подкортикальном уровне, во внутренней капсуле, в мозговом стволе и в крючковидном пучке;
12. Кроме того, нужно всегда помнить о важности дополнительной двигательной зоны (верхняя лобовая извилина), которая, в случае повреждения, может привести к афазии и/или к контрлатеральному парезу полушария, обычно временному.

Анестезия «заснул – проснулся – заснул» – asleep–awake–asleep

После завершения картирования речевых зон, пациент снова интубируется внутритрахеальным путем при помощи хирургии «быстрого пути» – fasttrach и ларингоскопа с оптическими волокнами и продолжается «безопасное» удаление опухоли под полным наркозом до самого конца операции, для большего удобства пациента.

 Послеоперационное лечение

 Послеоперационный контроль, проводящийся в защищенном помещении (Нейрохирургическая Интенсивная Терапия), показан во всех случаях в течении 24-48 часов. Предпочтительно поддерживать в плазме высокий уровень содержания антиэпилептических средств (АЭП) и выполнять терапию стероидами внутривенно в течении 3-5 дней. Кроме того, показан магнитно-резонансный контроль с и без контраста в течении 72 часов после операции, чтобы оценить хирургическую травму и остаточную опухолевую массу.

 Двигательная и речевая реабилитация показаны в случаях временной послеоперационной недостаточности.

 Противопоказания

1. Тяжелая двигательная и речевая послеоперационная недостаточность;
2. Недостаточное взаимодействие со стороны пациента (возраст, психоз, беспокойство…);
3. Проблемы воздушных путей (открытие рта, ретрогнатия…), патологии легких (хронические обструктивные болезни легких, ожирение);
4. Недостаточная миелинизация в возрасте до 3-4 лет не позволяет осуществлять прямую кортикальную стимуляцию.

Заключения

 Метод бодрствующей хирургии (AwS) позволил «максимизировать» размер удаления астроцитом и глиом мозга в функционально элоквентных зонах, улучшая, таким образом, качество жизни и продлевая выживаемость. Действительно, часто функционально значимые кортикальные и подкортикальные зоны могут быть локализованы внутри опухоли и продолжать нормально функционировать, что приводит к риску постоянной функциональной недостаточности после удаления опухоли.

Хотя предоперационное картирование при помощи магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной томографии является очень полезным, оно не считается достаточно надежным, особенно в зонах, связанных с речевой функцией. Поэтому кортикальная стимуляция вовремя операции на бодрствующем пациенте позволяет идентифицировать с большей точностью зоны речи, моторные зоны и зоны чувствительности и, таким образом, сохранить их. При осуществлении операции методом анестезии «заснул – проснулся – заснул» (asleep–awake–asleep) сводятся к минимуму неприятные ощущения для пациента.

 

Ссылки:

 

Приложения:

http://www.youtube.com/watch?v=dRqPAiUsAf8